Seguro de Automóvil
 
Datos del Solicitante
VD.
Nombre y Apellidos:
DNI:
Domicilio:
CP y Población:
Provincia:
Teléfono:
Email:
Comentarios:
Conductor principal y modalidades de conducción
VD.

Fecha de Nacimiento

   

Fecha de emisión del carnet

   

Sexo

Casado/a

SiNo

Ha tenido siniestros en el último año

SiNo

Años sin siniestros

Justifica siniestralidad por medio

Número de Póliza
Compañía Contraria:

Antiguedad de poliza actual

Tiene vehiculo comercial asegurado con nosaltros?

SiNo

És propietario/a del vehiculo?

SiNo

2º Turisme familiar asegurado con nosotros?

SiNo

Hombres de 18 a 24 Años

SiNo

Mujeres de 18 a 24 Años

SiNo
SEGUNDO CONDUCTOR Si además hay otro conductor que, con carácter ocasional, conducia el vehiculo rellene los seguientos datos
VD.

Fecha de Nacimiento

   

Sexo

Casado/a

SiNo

Conjuge del conductor?

SiNo
Datos del Vehiculo
VD.

Marca

Modelo y versión exacta

Matrícula

Año de matriculación

Valor de los accesorios no musicales

(Euros)

El Vehiculo recorre al año

Pernocta en Garage?

SiNo
Número de cuenta: Entidad Oficina DC Nº de Cuenta
Emitir como poliza Emitir como proyecto
Acepto la LOPD /Ver Ley